STERILITA' - INFERTILITA'

Negli ultimi anni l’isteroscopia si è prepotentemente inserita nella diagnostica e nel trattamento della sterilità.
Da quando l’Isteroscopia “Office” è divenuta una tecnica applicabile a tutti i casi e ne è stata riconosciuta l’importanza , la rilettura di molti casi ha portato ad una soluzione così facile ed immediata da sembrare “miracolosa”.
Ma procediamo con ordine:
Sterilità : si definisce sterile una coppia che ha rapporti liberi da almeno un anno e non riesce a concepire ( fino a qualche tempo fa il tempo erano due anni ma oggi tutto deve avvenire più in fretta).
Infertilità : questo termine viene usato quando il concepimento avviene ma non si riesce a portare avanti la gravidanza.
Alcuni autori non utilizzano più il termine sterilità ma preferiscono distinguere: infertilità primaria, quando non ci sono mai state gravidanze, ed una infertilità secondaria che si verifica quando si sono ottenute una o più gravidanze e non si riesce più ad averne.

Quando una coppia si trova in una di queste condizioni si rivolge ad un ginecologo per ricevere l’aiuto di cui ha bisogno.

L'infertilità interessa circa 1 coppia ogni 5 negli USA e le sue cause sono ripartite fra Maschile , Femminile e Non identificate.

RUOLO DELL’ISTEROSCOPIA

Qualsiasi donna con storia d’infertilità primaria o secondaria, sottoposta ad accertamenti e candidata all’ammissione ad un protocollo di fecondazione assistita dovrebbe effettuare un Isteroscopia.

L'indicazione alla isteroscopia in casi di infertilità' fa parte di un complesso iter diagnostico essendo atta a rilevare aspetti patologici come malformazioni, deformazioni, restringimenti, sinechie, polipi e miomi sottomucosi, eliminando gli artefatti della metodica radiologica indiretta (isterosalpingografia).

La tecnica isteroscopica standard è gia stata precedentemente descritta qui

Nell’ambito della sterilità è necessario studiare a fondo tutte le caratteristiche anatomofunzionali ai vari livelli anatomici che sono:

Orificio Uterino Esterno (OUE): bisogna valutare possibili restringimenti che possono arrivare alla conglutinazione dell’ Orificio stesso, in questi casi la risoluzione isteroscopia è immediata.

Canale Cervicale: possbile reperimento di polipi, cisti di Naboth, Sinechie, Miomi restringimenti e deviazioni a volte anche molto marcate.

Orificio Uterino Interno (OUI): moltissimo ci sarebbe da dire e vale la pena di soffermarsi perché il passaggio attraverso il Canale Cervicale e l’OUI rappresenta il momento topico dell’isteroscopia. In realtà il Canale Cervicale non ha una sezione “Rotonda” ma leggermente Ovale. Ciò spiega come l’eseguibilità dell’esame sia migliorata fino ad essere praticamente totale quando è stato messo a punto uno strumento che appunto ha una sezione non circolare ma ovale. Altro elemento ovviamente è il diametro che in questo strumento a sezione ovale è di 4 mm X 2,8 mm. A tutto ciò va aggiunta la mano che esegue l’ esame (altro elemento fondamentale) e gli strumenti ancillari che non possono essere considerati dei semplici accessori, ma fanno parte integrante di uno strumento che solo se è completo può eseguire quell’insieme diagnostico-terapeutico che si definisce Isteroscopia Office.
Elemento assolutamente non trascurabile durante l’isteroscopia è il dolore: l’isteroscopia ha fama di essere un esame doloroso, ma in realtà non lo è quasi mai se si usa questo strumento, lo è quasi sempre se lo strumento usato non ha una forma che si adatta a quella del canale o ha un diametro che risulta maggiore di quello con cui si confronta. Ricordiamo che la tecnica classica di approccio alla cavità uterina si chiama dilatazione e curettage (D&C) – il famoso raschiamento- e che questa tecnica è ancor oggi la più usata ma la meno adeguata.

Torniamo all’OUI: è possibile che ci sia una stenosi più o meno accentuata dalla posizione dell’utero. Val la pena di fare un piccolo inciso sulla posizione dell’utero: la posizione “normale ” è in moderata antiflessione; ciò vuol dire che la più comune posizione dell’utero è quando questo sale dalla vagina ed è lievemente piegato in avanti quasi a poggiare sulla vescica da qui tutta una gradazione di altre possibili posizioni : da iperantiflessione a retroflessione più o meno accentuata.

Cavità Uterina: l'utero è un organo cavo, questa cavità deve accogliere il prodotto del concepimento, e ciò è possibile solo se tutte le caratteristiche della cavità uterina sono perfette, quindi la forma deve essere regolare e non deformata da miomi, nè occupata da polipi o corpi estranei ( segnaliamo soltanto la metaplasia ossea ) o alterata da malformazioni o da aderenze; inoltre deve essere rivestita da una particolare mucosa, l'endometrio, che deve, ovviamente, essere integra ed “in fase”. Ogni sua alterazione, oltre a provocare disturbi delle mestruazioni, può essere causa di anomalie o impossibilità di impianto dell'ovocita fecondato (l'ovocita si feconda nella tuba e dopo circa sette giorni dalla fecondazione si impianta in cavità uterina dove si sviluppa per tutta la gestazione).
L'endometrio, come detto, è fondamentale per l'impianto del prodotto del concepimento, e solo una accurata indagine isteroscopica, quando necessaria, ne permette la perfetta valutazione; in casi dubbi è possibile eseguire una biopsia per farne l'esame istologico.

Orifici Tubarici: con l’isteroscopia è possibile andare a reperire gli sbocchi tubarici sul versante uterino (l’altro estremo è il padiglione che si affaccia all’interno del peritoneo confrontandosi con le ovaie): l’attento esame degli orifici tubarici fornisce dati su: la Pervietà degli orifici e del tratto di tuba visibile attraverso questi, la integrità o meno della mucosa , la presenza di fatti infiammatori, la presenza di piccoli polipi o di ostruzioni e stenosi che possono a volte essere risolti “a vista”; siamo certi di dire la verità nell’affermare che nell’ultimo anno abbiamo assistito a numerose gravidanze spontanee dopo l’esecuzione dell’isteroscopia su pazienti candidate a programmi di fecondazione assistita o che avevano avuto numerosi insuccessi di PMA. Alcuni casi di ostruzione tubarica trattata con un sondaggio durante l’isteroscopia si sono risolti con gravidanze spontane.

Cenno a parte meritano le Sinechie.